北京市公安局计算机信息网络国际联网单位备案表（样例）

项目名称

说明

项目名称

说明

网站/App域名

请填写您的网站/App域名，例如，aliyundoc.com。

网站/App名称

请填写您实际的网站/App名称，例如，北京阿里云计算有限公司。

网站/App开办日期

在公安机关完成备案、取得备案号的日期。需备案成功后填写。

网站/App接入方式

01○ 自建机房

02○ 托管主机

03○ 租赁虚拟空间

04● 云主机

网站/App开办主体

01● 个人

02○ 政府

03○ 企事业单位

04○ 社会团体

05○ 其他

网站/App性质

01 经营性

02 非经营性

网站/App级别（例如：论坛、微博、博客选二级，其他选三级）

01○ 一级

02○ 二级

03● 三级

服务类型

01○ 支付 02● 综合

03○ 论坛 04○ 个人主页（包含社交、微博、博客）

05○ 搜索 06○ 视频

07○ 通讯（包含即时通讯、电子邮箱）

08○ 游戏 09○ 交易

开办单位名称/个人姓名

某某有限公司或个人

单位组织机构代码

例如，123***456789

开办单位地址/个人居住地址

具体地址，例如，北京市海淀区中关村大街XX号XX层XX号

开办单位法定代表人/个人

例如，张三

证件类型

111● 居民身份证

112○ 临时居民身份证

114○ 军官证

990○ 其他证件

证件号码

例如，5****************9

手机号码

例如，1390000****

座机号码

例如，010-1234****

24小时应急联系人证件类型

111● 居民身份证

112○ 临时居民身份证

114○ 军官证

990○ 其他证件

24小时应急联系人姓名

例如，李四，应急联系人与法定代表人不能是同一人

24小时应急联系人证件号码

例如，5****************9

24小时应急联系人手机号码

例如，1381111****

24小时应急联系人座机号码

例如，010-1234****

24小时应急联系人电子邮箱

例如，username@example.com

工信部许可/备案号码

例如，京ICP备12345****号

网站/App备案完成日期

例如，1990年1月1日

网站/App从业人员数量

例如，100

网站/App所属派出所

请咨询当地居委会或物业部门

网络接入服务商名称

例如，北京某某科技有限公司（填写接入商名称）

网络接入服务商电话

例如，400600****

域名注册服务商名称

根据自身情况填写

域名注册服务商电话

根据自身情况填写

技术支持服务商名称

填写网站/App制作公司名称

技术支持服务商电话

填写网站/App制作公司电话

互联网数据中心、虚拟空间租赁服务商

名称北京某某科技有限公司组织机构代码76********

上级网络接入服务商

北京某某科技有限公司组织机构代码769914***

网站/App服务器存放物理地址及台数

（省、市）请通过智能在线咨询机房，数量此处填写购买的服务器台数台

机房地址：请通过智能在线咨询

网站/App IP地址资源

请按照以下示例格式填写，根据实际情况填写真实IP。

218.247.164.0-128（IP段）

218.247.166.0-256（IP段）

218.247.164.8（单个IP）

218.247.164.12（单个IP）

其他域名

公司或个人的其他网站域名请填写在此处，也可以另附表格。

安全管理制度

（已落实●）

（未落实○）

○信息发布审核、登记制度

●信息监视、保存、清除和备份制度

●病毒检测和网络安全漏洞检测制度

●违法案件报告和协助查处制度

○账号使用登记和操作权限管理制度

○安全管理人员岗位工作职责

○安全教育和培训制度

○其他制度

安全技术保护措施

（已落实●）

（未落实○）

●60天日志记录（内容包括IP地址分配及使用情况，交互式信息发布者、主页维护者、邮箱使用者和拨号用户上网的起止时间和对应IP地址，交互式栏目的信息等）

○具有安全审计或预警功能

○开设邮件服务的，具有垃圾邮件清理功能

○开设交互式信息栏目的，具有身份登记和识别确认功能

●计算机病毒防护功能

○其他技术措施

备案单位盖章或备案人签字

年 月 日

公安机关盖章

年 月 日